Aanvraag formulier

Achternaam

Voornaam

Adres

Huisnummer

Toevoeging aan huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geslacht Geslacht Man Vrouw

Geboorte Datum Aanvrager (DD-MM-JJJJ)

Burgerlijke Staat Burgerlijke Staat Alleengaand Gehuwd Gescheiden Samenwonend Partnerschap

Achternaam Partner

Voornaam Partner

Geslacht Partner Geslacht Partner Man Vrouw

Geboortedatum Partner (DD-MM-JJJJ)

Telefoonnummer

E-mailadres

Aantal Extra inwonende gezinsleden boven de 18 jaar

Achternaam Volwassene 1

Voornaam volwassene 1

Geslacht volwassene 1 Geslacht volwassene 1 Man Vrouw

Geboortedatum volwassene 1 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Volwassene 2

Voornaam volwassene 2

Geslacht volwassene 2 Geslacht volwassene 2 Man Vrouw

Geboortedatum volwassene 2 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Volwassene 3

Voornaam volwassene 3

Geslacht volwassene 3 Geslacht volwassene 3 Man Vrouw

Geboortedatum volwassene 3 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Volwassene 4

Voornaam volwassene 4

Geslacht volwassene 4 Geslacht volwassene 4 Man Vrouw

Geboortedatum volwassene 4 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Volwassene 5

Voornaam volwassene 5

Geslacht volwassene 5 Geslacht volwassene 5 Man Vrouw

Geboortedatum volwassene 5 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Volwassene 6

Voornaam volwassene 6

Geslacht volwassene 6 Geslacht volwassene 6 Man Vrouw

Geboortedatum volwassene 6 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Volwassene 7

Voornaam volwassene 7

Geslacht volwassene 7 Geslacht volwassene 7 Man Vrouw

Geboortedatum volwassene 7 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Volwassene 8

Voornaam volwassene 8

Geslacht volwassene 8 Geslacht volwassene 8 Man Vrouw

Geboortedatum volwassene 8 (DD-MM-JJJJ)

Aantal inwonende kinderen onder de 18

Achternaam Kind 1

Voornaam Kind 1

Geslacht Kind 1 Geslacht Kind 1 Jongen Meisje

Geboortedatum Kind 1 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Kind 2

Voornaam Kind 2

Geslacht Kind 2 Geslacht Kind 2 Jongen Meisje

Geboortedatum Kind 2 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Kind 3

Voornaam Kind 3

Geslacht Kind 3 Geslacht Kind 3 Jongen Meisje

Geboortedatum Kind 3 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Kind 4

Voornaam Kind 4

Geslacht Kind 4 Geslacht Kind 4 Jongen Meisje

Geboortedatum Kind 4 (DD-MM-JJJJ)

Voornaam Kind 5

Achternaam Kind 5

Geslacht Kind 5 Geslacht Kind 5 Jongen Meisje

Geboortedatum Kind 5 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Kind 6

Voornaam Kind 6

Geslacht Kind 6 Geslacht Kind 6 Jongen Meisje

Geboortedatum Kind 6 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Kind 7

Voornaam Kind 7

Geslacht Kind 7 Geslacht Kind 7 Jongen Meisje

Geboortedatum Kind 7 (DD-MM-JJJJ)

Achternaam Kind 8

Voornaam Kind 8

Geslacht Kind 8 Geslacht Kind 8 Jongen Meisje

Geboortedatum Kind 8 (DD-MM-JJJJ)

Worden uw financiële zaken geregeld door de VKB of een ander bureau? Worden uw financiële zaken geregeld door de VKB of een ander bureau? Ja Nee

Hoeveel weekgeld krijgt u?

Soort inkomen (meerdere opties mogelijk) Soort inkomen (meerdere opties mogelijk) Loon WW Ziektewet WIA Bijstand Zelfstandige Anders

Toelichting als u een ander inkomen hebt

Netto inkomen aanvrager

Periode netto inkomen aanvrager Periode netto inkomen aanvrager Week Maand

Netto inkomen partner

Periode Netto inkomen partner Periode Netto inkomen partner Week Maand

Krijgt u Huurtoeslag Krijgt u Huurtoeslag Ja Nee

Bedrag Huurtoeslag

Over welke periode krijg je Huurtoeslag Over welke periode krijg je Huurtoeslag Maand Jaar

Krijgt u Zorgtoeslag? Krijgt u Zorgtoeslag? Ja Nee

Zorgtoeslag bedrag

Over welke periode krijg je Zorgtoeslag Over welke periode krijg je Zorgtoeslag Maand Jaar

Krijgt u een Kind gebonden budget Krijgt u een Kind gebonden budget Ja Nee

Bedrag Kind gebonden budget

Over welke periode krijg je een Kind gebonden budget Over welke periode krijg je een Kind gebonden budget Maand Jaar

Krijgt u een Kinderopvangtoeslag Krijgt u een Kinderopvangtoeslag Ja Nee

Wat is het bedrag Kinderopvangtoeslag

Over welke periode krijg je Kinderopvangtoeslag Over welke periode krijg je Kinderopvangtoeslag Maand Jaar

Krijgt u een Heffingskorting Krijgt u een Heffingskorting Ja Nee

Wat is het bedrag dat je als Heffingskorting krijgt

Over welke periode krijg je Heffingskorting Over welke periode krijg je Heffingskorting Maand Jaar

Krijgt u een individuele inkomensondersteuning Krijgt u een individuele inkomensondersteuning Ja Nee

Wat is het bedrag dat je voor individuele inkomensondersteuning krijgt?

Over welke periode krijg je Plusvoorziening 65+ Over welke periode krijg je Plusvoorziening 65+ Maand Jaar

Krijgt u Kostgeld van een 18 plus kind? Krijgt u Kostgeld van een 18 plus kind? Ja Nee

Bedrag Kostgeld kinderen (18 jaar en ouder)

Periode Kostgeld kinderen (18 jaar en ouder) Periode Kostgeld kinderen (18 jaar en ouder) Maand Jaar

Krijgt u een Alimentatie Krijgt u een Alimentatie Ja Nee

Krijg je alleen alimentatie voor jezelf of ook voor je kind. Twee keuzes mogelijk. Krijg je alleen alimentatie voor jezelf of ook voor je kind. Twee keuzes mogelijk. Alimentatie voor jezelf Alimentatie voor je kind

Wat is het bedrag dat u zelf als Alimentatie krijgt?

Wat is het bedrag dat u voor uw kind krijgt?

Over welke periode krijg je Alimentatie Over welke periode krijg je Alimentatie Maand Jaar

Bedrag volledige huur/ hypotheek

Periode Volledige huur/hypotheek Periode Volledige huur/hypotheek Maand Jaar

Krijgt u hypotheekrente terug? Krijgt u hypotheekrente terug? Ja Nee

Bedrag teruggave Hypotheekrente

Periode teruggave hypotheekrente Periode teruggave hypotheekrente Maand Jaar

Bedrag Voorschot Energie / Gas

Periode Voorschot Energie / Gas Periode Voorschot Energie / Gas Maand Jaar

Bedrag Water (Wordt per kwartaal inrekening gebracht)

Bedrag TV/internet/vaste telefoon

Periode TV/internet/vaste telefoon Periode TV/internet/vaste telefoon Maand Jaar

Bedrag Belastingen op wonen (Gemeentelijke belastingen)

Bedrag Belastingen op wonen (Noordelijk belastingkantoor)

Periode Belastingen op wonen Periode Belastingen op wonen Maand Jaar

Bedrag Inboedel verzekering

Periode Inboedel verzekering Periode Inboedel verzekering Maand Jaar

Bedrag WA verzekering

Periode WA verzekering Periode WA verzekering Maand Jaar

Bedrag Brand/opstal verzekering

Periode Brand/opstal verzekering Periode Brand/opstal verzekering Maand Jaar

Bedrag Uitvaart verzekering

Periode Uitvaart verzekering Periode Uitvaart verzekering Maand Jaar

Bedrag Ziektekosten verzekering

Periode Ziektekosten verzekering Periode Ziektekosten verzekering Maand Jaar

Bedrag Eigen bijdrage ziektekosten verzekering (Per jaar)

Bedrag ziektekosten die niet vergoed wordt (Per jaar)

Toelichting bijzondere kosten

Bedrag Afbetaling schulden

Periode Afbetaling schulden Periode Afbetaling schulden Maand Jaar

Wat is het aantal schuldeisers?

Bedrag Mobiel abonnement

Soort abonnement Soort abonnement Prepaid Sim-only 1 jaar abonnement 2 jaar abonnement